Артериальная гипертензия у взрослых

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД (далее — САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь (далее — ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная гипертензия», используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность превышает 90%.

Вторичная (симптоматическая) АГ — АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.

Гипертонический криз — состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии.

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)

Предрасполагающие факторы

Этиология АГ остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД:

Предрасполагающие факторы
Возраст	Увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического) [10]
Избыточная масса тела и ожирение	Способствуют повышению АД
Наследственная предрасположенность	Повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами [11]
Избыточное потребление натрия	>5 г/день [12]
Злоупотребление алкоголем
Гиподинамия

Патогенетические механизмы

Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трёх гемодинамических показателей:

• Повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)
• Увеличение сердечного выброса (минутного объема)
• Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК)

Наиболее важные патогенетические звенья формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) включают:

Патогенетические механизмы
Активация симпатоадреналовой системы (САС)	Реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)	В т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС
Нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+)
Увеличение реабсорбции натрия в почках
Дисфункция эндотелия	С преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.)
Структурные изменения сосудистой стенки артерий	В том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления
Нарушение микроциркуляции	Снижение плотности капилляров
Нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД
Повышение жесткости крупных сосудов

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)

Распространенность артериальной гипертензии (АГ)

Группа населения	Распространенность
Взрослое население	30–45%
Разные уровни дохода	Одинакова
Российские мужчины (25–65 лет)	До 47%
Российские женщины	Около 40%
Лица старше 60 лет	60% и выше
Прогноз на 2025 год	Увеличение на 15–20%, до 1,5 миллиардов

Взаимосвязь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных осложнений

Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире [20–22]. Уровень САД ≥140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов [21].

Взаимосвязь АД с риском осложнений
АД ≥140 мм рт. ст.	Повышение риска смертности и инвалидности в 70% случаев
Сердечно-сосудистые осложнения	Инфаркт миокарда, ишемический инсульт, геморрагический инсульт
Цереброваскулярные осложнения	Транзиторная ишемическая атака, инсульт
Почечные осложнения	Хроническая болезнь почек (ХБП)

Уровень АД	Риск ССЗ	Возрастные и этнические группы	САД и ДАД как предикторы событий
110–115 мм рт. ст. (САД) и 70–75 мм рт. ст. (ДАД)	Прямая связь с риском ССЗ	Прямая связь продемонстрирована для всех возрастных и этнических групп	У пациентов старше 50 лет САД является более сильным предиктором событий, чем ДАД
Повышенные уровни АД	Прямая и независимая связь с частотой развития большинства СС событий (геморрагический инсульт, ишемический инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть, сердечная недостаточность и заболевания периферических артерий), терминальная почечная недостаточность	Прямая связь продемонстрирована для всех возрастных и этнических групп	Высокое ДАД ассоциируется с увеличением риска СС событий, чаще повышенное у более молодых (<50 лет) пациентов
Повышение АД в среднем возрасте	Ассоциируется с развитием когнитивных нарушений и деменции в пожилом возрасте
Интенсивная терапия артериальной гипертензии	Уменьшает риски развития умеренных когнитивных нарушений и возможной деменции
Пульсовое давление (ПД)	Оказывает дополнительное негативное влияние на прогноз у пациентов среднего возраста и пожилых		ДАД имеет тенденцию к понижению во второй половине жизни вследствие увеличения артериальной жесткости, тогда как САД, как фактор риска, приобретает в этот период ещё большее значение

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10, I11, I12, I13, I15):

• I10 — Эссенциальная [первичная] гипертензия:
  • Высокое кровяное давление;
  • Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная).

• I11 — Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]:
  • I11.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью:
    • Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность.
  • I11.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности:
    • Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ).

• I12 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек:
  • Артериосклероз почек;
  • Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный); Гипертензивная нефропатия;
  • Нефросклероз.
  • I12.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью:
    • Гипертоническая почечная недостаточность.
  • I12.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности:
    • Почечная форма гипертонической болезни БДУ.

• I13 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек:
  • I13.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью.
  • I13.1 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.
  • I13.2 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью.
  • I13.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.

• I15 — Вторичная гипертензия:
  • I15.0 — Реноваскулярная гипертензия.
  • I15.1 — Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
  • I15.2 — Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям.
  • I15.8 — Другая вторичная гипертензия.
  • I15.9 — Вторичная гипертензия неуточненная.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)

АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов; стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет

Классификация уровней АД
Категория	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	120–129	80–84
Высокое нормальное	130–139	85–89
Артериальная гипертензия 1 степени	140–159	90–99
Артериальная гипертензия 2 степени	160–179	100–109
Артериальная гипертензия 3 степени	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертензия	≥140	<90

Категорию АД определяют по результатам его трёхкратного измерения в положении пациента сидя. Используют средние значения САД и ДАД, определённых при двух последних измерениях. Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории.

Классификация стадий АГ

Стадии АГ
Стадия	Описание
I	Отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска
II	Наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/мин), и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС
III	Наличие АКС, в том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней

Факторы сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ

Факторы риска
Пол	Мужчины > женщин
Возраст	≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
Курение	В настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года
Дислипидемия	ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л
Мочевая кислота	≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин
Нарушение гликемии натощак	Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л
Нарушение толерантности к глюкозе
Избыточная масса тела	ИМТ 25-29,9 кг/м2 или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
Семейный анамнез развития ССЗ	В молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
Ранняя менопауза
Малоподвижный образ жизни
Психологические и социально-экономические факторы
Частота сердечных сокращений в покое	>80 ударов в минуту

Бессимптомное поражение органов-мишеней (ПОМ)

Бессимптомное ПОМ
Артериальная жесткость	Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ	Индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин
Эхокардиографические признаки ГЛЖ	Индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2 (женщины)
Альбуминурия	30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи)
ХБП С3 стадии с СКФ	30–59 мл/мин/1,73 м2
Лодыжечно-плечевой индекс	<0,9
Выраженная ретинопатия	Наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва

Категории риска сердечно-сосудистых осложнений

Категории риска
Низкий риск	Риск 1
Умеренный риск	Риск 2
Высокий риск	Риск 3
Очень высокий риск	Риск 4

На основании уровня АД, наличия факторов риска, ПОМ, АКС и СД выделяют 4 категории риска сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)

Клинические проявления

В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.). При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:

Синдром	Симптомы
Синдром обструктивного апноэ во сне	Храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон
Первичный гиперальдостеронизм	Мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры
Феохромоцитома	Пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония
Синдром Иценко–Кушинга	Лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена
Заболевания щитовидной железы	Симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза
Коарктация аорты	Головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9, Приложение Г2 [32]. Мониторинг АД в домашних условиях рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента. При этом диагноз АГ устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9, Приложение Г2 [32].

Диагностические этапы

Диагностика АГ включает следующие этапы:

• Выяснение жалоб и сбор анамнеза
• Повторные измерения АД
• Объективное обследование
• Лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям)
• Исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости
• Оценка общего сердечно-сосудистого риска

Повышение АД в медицинском учреждении

• Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени [21, 22].

Категория АД	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	120–129	80–84
Высокое нормальное	130–139	85–89
Артериальная гипертензия 1 степени	140–159	90–99
Артериальная гипертензия 2 степени	160–179	100–109
Артериальная гипертензия 3 степени	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертензия	≥140	<90

Комментарий по повышению артериального давления (АД)

Критерии диагностики артериальной гипертензии (АГ)

• Повышение АД выше 140 и/или 90 мм рт. ст. на двух разных визитах в медицинском учреждении (таблица П2, Приложение Г1), за исключением случаев тяжелой АГ (3-й степени, особенно у пациентов высокого риска).
• Повышение АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД), при условии экономической и логистической целесообразности [32–37] (таблица П7, Приложение Г2).

Выявление причины повышения АД

• У всех пациентов с впервые диагностированным гипертоническим кризом необходимо выявить причину повышения АД, включая симптоматическую АГ.

Процедура измерения АД

• На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 1-2 минуты.
• Дополнительное измерение необходимо, если разница между первыми двумя измерениями превышает 10 мм рт. ст.
• Уровень АД определяется как среднее из последних двух измерений.

Измерения АД вне медицинского учреждения

**Методы измерения АД и диагностика вторичной АГ**

Метод	Рекомендация	Уровень доказательности
Измерение АД вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД)	Рекомендуется в клинических ситуациях: гипертония белого халата, маскированная АГ, оценка эффективности лечения, выявление побочных эффектов [21, 32, 38].	EОК/ЕОАГ IA (УУР C, УДД 5)
Диагностика вторичной (симптоматической) АГ	Рекомендуется учитывать при наличии признаков: АГ 2-й степени у пациентов <40 лет или любое повышение АД у детей Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной нормотонией Резистентная АГ АГ 3-й степени или гипертонический криз Значительные изменения в органах-мишенях Клинические/лабораторные признаки эндокринных причин АГ или ХБП Клинические симптомы СОАС Симптомы феохромоцитомы или семейный анамнез данной опухоли [39, 138, 220].	EОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)
Комментарии	Вторичные АГ выявляются у 5–10% пациентов с АГ [39]. Важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов до сложных инструментальных методов (Таблица П3, Приложение Г2).

Принципы формулировки диагноза при АГ

Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П1, Приложение Г3).

Степень повышения АД (степень АГ (Таблица П2, Приложение Г1) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).

При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска (таблицы П1 и П2, Приложение Г3).

Указание целевого уровня АД для данного пациента.

Примеры формулировки диагноза

1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм рт. ст.

4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010г). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

5. ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130–139/< мм рт. ст.

Принципы измерения АД

Рекомендация	Уровень доказательности	Комментарии
Скрининг АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация полученных цифр АД в медицинской документации рекомендован всем пациентам с 18 лет	EОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)	Приложение: Таблица П1, Приложение Г2
Для определения степени и стабильности повышения уровня АД рекомендовано проводить измерения АД в медицинском учреждении у всех пациентов с повышением АД	EОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)	Приложение: Таблица П2, Приложение Г1
Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ)		Приложение: Таблица П1, Приложение Г1
Рекомендуется проводить измерения АД в медицинском учреждении на обеих руках, по крайней мере, во время первого визита пациента для выявления возможного поражения артерий	EОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2)	При разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм рт. ст. вероятно атеросклеротическое поражение сосудов. В дальнейшем измерения проводятся на руке с более высоким АД.
Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций	EОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)	Приложение: Таблица П7, Приложение Г2
Преимущества и недостатки каждого метода измерения АД		Приложение: Таблица П8, Приложение Г2
Диагностические критерии АГ по данным СМАД		Приложение: Таблица П9, Приложение Г2
Критерии диагностики АГ по результатам клинического измерения АД, СМАД и ДМАД		Приложение: Таблица П2, Приложение Г1 и Таблица П9, Приложение Г2

Оценка сердечно-сосудистого риска

Рекомендация	Уровень доказательности	Комментарии
Базовый скрининг на наличие ПОМ рекомендовано проводить у всех пациентов с АГ	EОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Расширенное обследование рекомендовано в том случае, когда выявление ПОМ повлияет на выбор терапевтической тактики	EОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)	Для выявления поражения сердца всем пациентам целесообразно проводить регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) с расчётом индексов гипертрофии ЛЖ, в случае расширенного обследования — ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка. Для выявления поражения почек у всех оценивают протеинурию/альбуминурию, концентрационную функцию и мочевой осадок; при расширенном обследовании выполняется УЗИ почек и допплерография почечных артерий. Для выявления поражения сосудов рекомендовано выполнение фундоскопии, расчёт пульсового давления (ПД) у пожилых, оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), скорость пульсовой волны (СПВ) и обследования для выявления атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах при расширенном обследовании (таблицы П4 и П5, приложение Г2).
Всем пациентам с АГ рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР)	EОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)	Включает выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз (таблица П10, Приложение Г2). Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [47].
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, прогноз пациента и тактику лечения		Важное значение имеет оценка общего ССР, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-мишеней и наличия АКС и СД. Повышенный уровень АД, наличие ФР и ПОМ взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов. Комплексный подход к оценке сердечно-сосудистого риска приведен в таблице П10 приложения Г2.

Категории риска ССР
Низкий риск	Риск 1
Умеренный риск	Риск 2
Высокий риск	Риск 3
Очень высокий риск	Риск 4

Описание	Категория риска	Комментарии
Оценка риска по шкале SCORE (Таблица П11, Приложение Г2)	Суммарный сердечно-сосудистый риск	Применяется для пациентов с ГБ I–II стадии, не имеющих установленных ССЗ, ХБП и СД.
Пациенты с ГБ III стадии с документированным ССЗ атеросклеротического генеза	Высокий или очень высокий риск	Включает ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей. Включает бессимптомный атеросклероз при визуализации.
СД 1-го или 2-го типа, очень высокие значения по отдельным факторам риска	Высокий или очень высокий риск	Включает АГ 3-й степени. ХБП 3–5-й стадий.

Внутри категории очень высокого риска введена категория экстремального риска

**Оценка риска и выявление поражения органов-мишеней (ПОМ)**

Условия экстремального риска	Описание	Уровень доказательности
Сочетание клинически значимого ССЗ, вызванного атеросклерозом, с СД 2 типа и/или СГХС	Комбинация этих факторов указывает на экстремальный риск.	EОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)
СС осложнение у пациента с атеросклеротическим ССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию	Даже при достигнутом уровне ХС ЛНП ≤1,5 ммоль/л.	EОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)
2 и более СС осложнения в течение 2 лет	Указывает на экстремальный риск.	EОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1)
Значимость ПОМ	Описание	Уровень доказательности
Выявление ПОМ у пациентов с АГ	Рекомендуется для оценки риска и корректного выбора терапии.	EОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Методы выявления ПОМ	ЭхоКГ, альбуминурия, СКФ, ЛПИ, СПВ, обследования сосудов.	EОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Влияние ПОМ на прогноз	ПОМ увеличивает риск смерти и ССЗ по сравнению с ФР.	EОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Факторы, повышающие СС риск	Малоподвижный образ жизни, центральное ожирение, низкий социальный статус, повышенный уровень аполипопротеина B, липопротеина (a), С-реактивного белка.	EОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Оценка риска по шкале SCORE	Рекомендуется для пациентов с АГ, не попадающих в категории высокого и очень высокого риска.	EОК/ЕОАГ IВ (УУР C, УДД 4)

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний)

Клинические проявления

В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.). При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием:

Синдром	Симптомы
Синдром обструктивного апноэ во сне	Храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон
Первичный гиперальдостеронизм	Мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры
Феохромоцитома	Пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония
Синдром Иценко–Кушинга	Лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена
Заболевания щитовидной железы	Симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза
Коарктация аорты	Головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических нагрузках, носовые кровотечения

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9, Приложение Г2 [32]. Мониторинг АД в домашних условиях рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента. При этом диагноз АГ устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9, Приложение Г2 [32].

Диагностические этапы

Диагностика АГ включает следующие этапы:

• Выяснение жалоб и сбор анамнеза
• Повторные измерения АД
• Объективное обследование
• Лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям)
• Исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости
• Оценка общего сердечно-сосудистого риска

Повышение АД в медицинском учреждении

• Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени [21, 22].

Категория АД	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	120–129	80–84
Высокое нормальное	130–139	85–89
Артериальная гипертензия 1 степени	140–159	90–99
Артериальная гипертензия 2 степени	160–179	100–109
Артериальная гипертензия 3 степени	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертензия	≥140	<90

Диагностика и мониторинг артериальной гипертензии (АГ)

Условие	Описание	Источник
Повышение АД в мед. учреждении	АД > 140/90 мм рт. ст. на двух визитах, исключая тяжелую АГ (3-я степень) или повышение АД вне мед. учреждения (СМАД/ДМАД).	Таблица П2, Приложение Г1; Таблица П7, Приложение Г2; [32–37]
Гипертонический криз	Необходимо выявить причину повышения АД, включая симптоматическую АГ.	[32–37]
Измерение АД на двух визитах	Два измерения АД на каждом визите для постановки диагноза АГ.	Таблица П2, Приложение Г1; [21;32]
Методика измерения АД	Два измерения АД с интервалом 1-2 мин, дополнительно ещё одно при разнице > 10 мм рт. ст.; уровень АД — среднее из последних двух измерений.	[21;32]

Измерения АД вне медицинского учреждения

**Методы измерения артериального давления (АД) и диагностика артериальной гипертензии (АГ)**

Условие	Описание	Источник
Измерение АД вне мед. учреждения	Рекомендуется при гипертонии белого халата, маскированной АГ для оценки лечения и выявления побочных эффектов.	[21, 32, 38]
Вторичная (симптоматическая) АГ	Рекомендуется учитывать при наличии следующих признаков: АГ 2-й степени у пациентов <40 лет или любое повышение АД у детей Внезапное острое развитие АГ у пациентов с нормотонией Резистентная АГ АГ 3-й степени или гипертонический криз Значительные изменения в органах-мишенях Клинические или лабораторные признаки эндокринных причин АГ или ХБП Клинические симптомы СОАС Симптомы феохромоцитомы или семейный анамнез данной опухоли || Таблица П3, Приложение Г2; [39, 138, 220]
Комментарии	Вторичные АГ выявляются у 5–10% пациентов с АГ. Важно детальное обследование: опрос, осмотр, лабораторная диагностика, сложные инструментальные методы.	[39]

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска. Показания к АГТ суммированы в таблице П1, Приложение Г4.

Всем пациентам с АГ 1-й степени рекомендуется проводить мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни с целью нормализации АД и коррекции факторов риска [21, 95, 96].

ЕОК/ЕОАГ IIаB (УУР B, УДД 1)
Комментарии. Подробный подход к изменению образа жизни с целью снижения СС риска представлен в разделе «Немедикаментозное лечение АГ».

Показания к антигипертензивной терапии

Условие	Рекомендации	Источник
АГ 2-й или 3-й степени	Незамедлительное начало антигипертензивной терапии и изменения образа жизни.	[59, 110]; ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
АГ 1-й степени, низкий/умеренный риск без ПОМ	Начало терапии при сохранении повышенного АД после 3 месяцев изменения образа жизни.	[21, 22, 97]; ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
АГ 1-й степени, высокий риск	Незамедлительное начало терапии и изменения образа жизни.	[21, 22, 97]; ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.)	Начало терапии при очень высоком уровне СС риска (наличие ССЗ, особенно ИБС).	[21, 22, 99]; ЕОК/ЕОАГ IIbA (УУР А, УДД 1)
Пожилые пациенты (>80 лет)	Изменение образа жизни и АГТ при САД ≥160 мм рт. ст.	[21, 22, 100]; ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
Пожилые пациенты (65–80 лет)	Изменение образа жизни и АГТ при САД 140–159 мм рт. ст. при хорошей переносимости.	[21, 22, 100, 101, 102, 235]; ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
Пожилые пациенты с синдромом старческой астении	Возможность назначения АГТ при удовлетворительной переносимости.	[100, 101, 235]; ЕОК/ЕОАГ IIbB (УУР A, УДД 1)
Пациенты старше 80 лет	Не отменять терапию при хорошей переносимости и отсутствии ортостатической гипотонии.	[21, 22, 101, 103, 104]; ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР А, УДД 1)

Целевые уровни артериального давления

Условие	Рекомендации	Источник
**Все пациенты с АГ**	Снижать АД до <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости — до 130/80 мм рт. ст. или ниже.	[59, 105, 107]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
**Пациенты <65 лет, без ХБП**	Снижать САД до 120–130 мм рт. ст.	[59, 103, 106, 107, 108]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
**Пациенты ≥65 лет, без старческой астении**	Снижать САД до 130–139 мм рт. ст.	[59, 103, 107, 108]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
**Все пациенты с АГ**	Снижать ДАД до 70–79 мм рт. ст.	[107, 109, 110]; ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР B, УДД 2)

Комментарии

• ^{Всем пациентам в возрасте ≥65 лет, получающим антигипертензивную терапию, при каждом визите к врачу рекомендуется проводить оценку возможных нежелательных явлений.}
• ^{Следует учитывать, что нижняя граница безопасности установлена в связи с результатами исследований, проведенных преимущественно в группах пациентов высокого и очень высокого риска (пожилые с коморбидностью, установленными ССЗ, в том числе — лица с ИБС, заболеванием периферических артерий). Таким образом, в общей популяции пациентов с АГ, вероятно, нет необходимости в коррекции лечения при уровне САД <120 мм рт. ст. и ДАД <70 мм рт. ст. при его хорошей переносимости.}

Немедикаментозное лечение АГ

**Рекомендации по изменению образа жизни для пациентов с АГ**

Условие	Рекомендации	Источник
Ограничение соли	<5 г в сутки	[116–119]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Ограничение алкоголя	<14 единиц в неделю для мужчин, <8 единиц в неделю для женщин	[21, 22, 120]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Увеличение потребления полезных продуктов	Овощи, фрукты, рыба, орехи, ненасыщенные жирные кислоты, молочные продукты низкой жирности; уменьшение мяса	[121]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Контроль массы тела	ИМТ 20–25 кг/м2; окружность талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин	[122–124]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Физические упражнения	Не менее 30 минут умеренных аэробных упражнений 5–7 дней в неделю	[125, 126]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 2)
Прекращение курения	Психологическая поддержка и программы по прекращению курения	[127–129]; ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 2)

Рекомендации по изменению образа жизни для пациентов с АГ

Условие	Рекомендации	Источник
Ограничение соли	<5 г в сутки	[116–119]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Ограничение алкоголя	<14 единиц в неделю для мужчин, <8 единиц в неделю для женщин	[21, 22, 120]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Увеличение потребления полезных продуктов	Овощи, фрукты, рыба, орехи, ненасыщенные жирные кислоты, молочные продукты низкой жирности; уменьшение мяса	[121]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Контроль массы тела	ИМТ 20–25 кг/м2; окружность талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин	[122–124]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Физические упражнения	Не менее 30 минут умеренных аэробных упражнений 5–7 дней в неделю	[125, 126]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 2)
Прекращение курения	Психологическая поддержка и программы по прекращению курения	[127–129]; ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 2)

• ^{**Ограничение соли:** Уменьшение потребления соли до 5 г/сутки ведет к снижению САД на 4–5 мм рт. ст., особенно у пожилых пациентов, а также у пациентов с СД, МС и ХБП.}
• ^{**Ограничение алкоголя:** 1 единица = 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива.}
• ^{**Увеличение потребления полезных продуктов:** Рекомендуется увеличение потребления растительной пищи, калия, кальция и магния, уменьшение жиров животного происхождения. Употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300–400 г в сутки свежих овощей и фруктов.}
• ^{**Контроль массы тела:** Уменьшение массы тела на 5–10% снижает риск развития ССО.}
• ^{**Физические упражнения:** Рекомендуются умеренные аэробные нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, плавание). Влияние изометрической нагрузки на уровень АД и СС риск не ясно.}
• ^{**Прекращение курения:** Доказанный негативный эффект курения на смертность. Рекомендуются психологическая поддержка и программы по прекращению курения.}

Медикаментозная терапия АГ

Общие принципы медикаментозной терапии

**Антигипертензивная терапия**

Условие	Рекомендации	Источник
Основные классы АГП	ИАПФ, БРА, ББ, АК, диуретики (тиазидные и тиазидоподобные)	Таблица П4, Приложение Г4
Стартовая терапия	Комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная	[130–134]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Предпочтительные комбинации	ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; АК + диуретик; ББ + диуретик	Комментарии
Запрещенные комбинации	Комбинация двух блокаторов РААС	[21, 139, 145, 146]; ЕОК/ЕОАГ IIIА (УУР A, УДД 1)
Тройная терапия	Блокатор РААС + АК + диуретик, предпочтительно фиксированная комбинация	[135, 136]; ЕОК/ЕОАГ IА (УУР В, УДД 1)
Четвертая терапия	Добавление спиронолактона	[106, 137, 138, 169]; ЕОК/ЕОАГ IB (УУР А, УДД 1)
Альтернативы спиронолактону	Эплеренон, хлорталидон, петлевые диуретики, ББ, альфа-адреноблокаторы, препараты центрального действия	Комментарии
Целевые уровни АД	<140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости — до 130/80 мм рт. ст.	[59, 105, 107]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Пациенты моложе 65 лет	Снижение САД до 120–130 мм рт. ст.	[59, 103, 106, 107, 108]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)
Пациенты 65 лет и старше	Снижение САД до 130–139 мм рт. ст. при хорошей переносимости	[59, 103, 107, 108]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)

Основные классы препаратов для лечения артериальной гипертензии

Класс препаратов	Описание	Противопоказания	Источник
ИАПФ и БРА	Эффективность в отношении СС осложнений и смертности. Снижают альбуминурию, предотвращают и регрессируют ПОМ.	Беременность, высокая гиперкалиемия, стеноз почечных артерий, ангионевротический отек.	[59, 99, 140–142]; ЕОК/ЕОАГ IB (УУР А, УДД 1)
АК	Метаболически нейтральны, антиангинальное и органопротективное действие. Эффективны в профилактике инсультов.	Недигидропиридиновые АК: АВ-блокада 2–3-й степени, ХСН с низкой ФВ ЛЖ.	[59, 140]
Диуретики	Выраженный антигипертензивный эффект, предпочтительны для предотвращения СН.	Подагра, бессимптомная гиперурикемия.	[140, 147]; ЕОК/ЕОАГ IB (УУР А, УДД 1)
АМКР	Спиронолактон и эплеренон эффективны при СН и резистентной АГ.	Нарушение функции почек с СКФ<30 мл/мин/1,73 м².	[137, 138, 169]
ББ	Рекомендованы при стенокардии, перенесенном ИМ, ХСН, ФП.	СА-блокада, АВ-блокада 2–3-й степени, бронхиальная астма.	[21, 22]; ЕОК/ЕОАГ IA (УУР С, УДД 5)
Дополнительные препараты	Препараты центрального действия, альфа-адреноблокаторы для резистентной АГ.	Синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2–3-й степени, выраженная брадикардия, ХСН (III–IV ФК).	[154–156]; ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 3)

Аппаратное лечение артериальной гипертензии

• Денервация почечных артерий (ренальная денервация) не рекомендована для лечения артериальной гипертензии в рутинной практике, пока не будет доступно больше данных относительно их эффективности и безопасности [157, 158].ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Денервация почечных артерий может выполнятьсядля предотвращения эффектов симпатической нервной системы в отношении почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина и реабсорбции натрия [159]. Для лечения пациентов с резистентной АГ были предложены минимально инвазивные методы катетерной денервации почек с помощью радиочастотной стимуляции, ультразвука или периваскулярной инъекции нейротоксичных веществ, например, этилового спирта [160]. Однако клинические данные относительно антигипертензивной эффективности ренальной денервации неоднозначны и требуют дальнейшего изучения.

Лечение артериальной гипертензии в отдельных клинических ситуациях

Артериальная гипертензия и сахарный диабет

**Артериальная гипертензия и сахарный диабет (СД)**

Рекомендация	Источник	Класс и уровень доказательности
Начало антигипертензивной терапии при АД ≥140/90 мм рт. ст.	[107, 157, 158]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
Целевой уровень САД для пациентов моложе 65 лет: 120–130 мм рт. ст.	[107, 157, 159]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
Целевой уровень САД для пациентов ≥65 лет: 130–139 мм рт. ст.	[107, 157, 160]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
Целевой уровень ДАД: 70–80 мм рт. ст.	[21, 22]	ЕОК/ЕОАГ IС (УУР С, УДД 5)
Начало лечения с комбинации блокатора РААС с АК или диуретиком	[106–107, 165]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2)
Комментарии	Сочетание СД и АГ требует особого внимания для предотвращения микро- и макрососудистых поражений.

Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек

**Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек (ХБП)**

Рекомендация	Источник	Класс и уровень доказательности
Начало лечения при АД ≥140/90 мм рт. ст.	[165, 166]	ЕОК/ЕОАГIА (УУР С, УДД 4)
Снижение САД до 130–139 мм рт. ст. при диабетической и недиабетической ХБП	[168]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР С, УДД 4)
Комментарии	Индивидуализированная терапия в зависимости от переносимости и влияния на функцию почек и уровень электролитов.
Блокаторы РААС при альбуминурии высокой степени или протеинурии	[167, 168]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
Начальная терапия: комбинация блокатора РААС с АК или диуретиком	[165]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 2)
Комментарии	АГ — важный фактор риска развития и прогрессирования ХБП. ХБП — важный независимый фактор риска развития и прогрессирования ССЗ. У пациентов на гемодиализе, АД, измеренное методом ДМАД, более информативно. Петлевые диуретики — препараты выбора при терминальной ХБП. При использовании АМКР необходим тщательный контроль функции почек и уровня калия (опасность гиперкалиемии). ||

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца

**Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
АГ в сочетании с ИБС	Снижать САД у пациентов <65 лет, без ХБП, до ≤130 мм рт. ст., но не <120 мм рт. ст.	[157, 170]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
	Снижать САД у пациентов ≥65 лет и/или с ХБП до 130–139 мм рт. ст.	[157, 170]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
	Снижать ДАД до <80 мм рт. ст., но не <70 мм рт. ст.	[299]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 3)
	Назначение ББ и блокаторов РААС при перенесенном инфаркте миокарда	[171]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
	Назначение ББ и/или АК при симптомах стенокардии	[171]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
АГ и СН	Назначение АГТ при АД ≥140/90 мм рт. ст. для снижения СС смертности	[172]	ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 5)
	Использование ИАПФ или БРА, ББ, диуретиков и/или АМКР при СН со сниженной ФВ	[171, 173]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
	Возможность добавления дигидропиридиновых АК при недостаточном контроле АД	[21, 22]	ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5)
	Использование тех же пороговых и целевых значений АД при СН с сохраненной ФВ	[174–176]	ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР С, УДД 5)
АГ и ГЛЖ	Назначение блокаторов РААС в комбинации с АК или диуретиком	[177]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
	Снижать САД до 120–130 мм рт. ст. у пациентов <65 лет и при отсутствии ХБП	[107, 178–180]	ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР А, УДД 1)

Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и другие аритмии

**Ведение пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и фибрилляцией предсердий (ФП)**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Обследование пациентов с ФП	Всех пациентов с ФП рекомендуется обследовать для исключения АГ	[181]	ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5)
Контроль ЧСС при АГ и ФП	Назначать ББ или недигидропиридиновые АК	[181]	ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 5)
	**Комментарии:** Индивидуальный выбор доз должен быть ориентирован на целевые значения ЧСС не выше 110 в минуту в состоянии покоя	[182]
Профилактика инсульта при АГ и ФП	При числе баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин рекомендуется проводить профилактику инсульта с помощью пероральных антикоагулянтов	[183]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
	Назначение пероральных антикоагулянтов рекомендовано пациентам с ФП, имеющим 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc	[182, 184]	ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 5)

**Комментарии:** Развитие ФП у пациентов АГ ухудшает прогноз заболевания, повышает риск инсульта и сердечной недостаточности. Пациенты с ФП должны получать пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий. Оральные антикоагулянты следует применять с осторожностью у пациентов со значительно повышенным АД (САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.), при этом необходимо применить срочные меры для достижения контроля АД; целью является снижение САД как минимум <140 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст. Целесообразно оценить возможность снижения САД до <130 мм рт. ст

Артериальная гипертензия и цереброваскулярная болезнь

**Ведение пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и цереброваскулярными заболеваниями (ЦВБ)**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Внутримозговая гематома и САД < 200 мм рт. ст.	Не рекомендуется незамедлительное снижение АД для профилактики осложнений	[186-192]	ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР A, УДД 2)
Внутримозговая гематома и САД ≥220 мм рт. ст.	Рекомендуется осторожное снижение АД до <180 мм рт. ст. с помощью в/в терапии	[191, 192]	ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР С, УДД 5)
Острый ишемический инсульт	Рутинное снижение АД не рекомендуется для профилактики осложнений	[190-195]	ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР A, УДД 1)
Острый ишемический инсульт и тромболитическая терапия	Рекомендуется осторожное снижение АД и поддержание на <180/105 мм рт. ст. в течение 24 часов после тромболизиса	[193, 196, 197]	ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР С, УДД 3)
САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 мм рт. ст. без тромболизиса	Рассмотреть возможность снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта	[21, 22, 193]	ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5)
Острые цереброваскулярные нарушения	Назначение АГТ рекомендовано сразу после ТИА и через несколько дней после ишемического инсульта	[185, 198, 199]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР С, УДД 4)
Постинсультные пациенты моложе 65 лет без ХБП	Снижение САД до целевых значений 120–130 мм рт. ст.	[108, 185, 199, 200]	ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР B, УДД 2)
АГТ для снижения риска инсульта	Включает блокатор РААС в сочетании с АК или тиазидоподобным диуретиком	[108, 153, 198]	ЕОК/ЕОАГ IA (УУР А, УДД 1)
Комментарии	У пациентов с ЦВБ не следует резко снижать АД; целесообразно применение этапной схемы снижения АД

Артериальная гипертензия у пациентов с заболеванием периферических артерий

**Ведение пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и периферическим атеросклерозом**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
АГ и периферический атеросклероз	Назначение АГТ с достижением целевого АД <140/90 мм рт. ст.	[21, 22, 107, 171, 201–203]	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР А, УДД 1)
Начальная терапия	Комбинация блокатора РААС и АК или диуретика	[21, 22, 201, 202]	ЕОК/ЕОАГ IIaВ (УУР А, УДД 1)
Атеросклероз сонных артерий	Назначение АК и блокаторов РААС для замедления прогрессирования атеросклероза	[21, 22, 201–205]	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР А, УДД 1)
Комментарии	Контроль АГ замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий; АК, ИАПФ и их комбинация более эффективны, чем диуретики и ББ. АГТ должна сочетаться с назначением статинов и антитромбоцитарных препаратов. Снижение АД у пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий следует проводить осторожно, начиная с монотерапии.
Периферический атеросклероз	Рассмотреть возможность назначения ББ для снижения выраженности симптоматики	[21, 22]	ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР С, УДД 5)

Артериальная гипертензия у пациентов с заболеваниями легких

**Ведение пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и бронхиальной астмой (БА) и/или хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Стартовая антигипертензивная терапия (АГТ)	Не рекомендуется назначение ББ. Рекомендуется назначение блокаторов РААС и АК.	[206–211]	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1)
Комментарии	Сочетание АГ с ХОБЛ и/или БА требует осторожного подхода к назначению АГТ. Петлевые и тиазидные диуретики могут вызвать гипокалиемию при совместном применении с β2-агонистами и системными стероидами. Неселективные ББ противопоказаны пациентам с БА, могут вызывать бронхоспазм. Небольшие дозы высокоселективных ББ не ухудшают бронхиальную проходимость и могут быть безопасными. АК безопасны и могут снижать гиперреактивность бронхов и повышать эффект β2-агонистов. Стартовая АГТ должна включать блокаторы РААС и АК. При необходимости можно добавить тиазидные/тиазидоподобные диуретики и высокоселективные ББ. Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД; ингаляционные ГКС имеют минимальные эффекты.

Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна

**Ведение пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС)**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Применение CPAP-терапии	Рекомендуется применение CPAP (создание непрерывного положительного давления в дыхательных путях) для улучшения контроля АГ у пациентов с СОАС.	[21]	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Комментарии	СОАС характеризуется спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекращением легочной вентиляции во время сна, снижением насыщения крови кислородом, фрагментацией сна и дневной сонливостью. СОАС может приводить к повышению АД в ночные часы, эндотелиальной дисфункции, оксидативному стрессу и увеличению риска ССО. Пациенты с АГ и ожирением, резистентностью к АГТ, или недостаточным снижением АД в ночные часы по результатам СМАД должны быть обследованы на наличие СОАС. Признаки СОАС: беспокойный сон, ночное мочеиспускание, дневная сонливость, утренние головные боли, хроническая усталость, снижение памяти и внимания, громкий храп, остановки дыхания во сне, увеличение массы тела, снижение потенции. Для скрининга СОАС можно использовать опросник Эпфорта (Epworth Sleepiness Scale) и компьютерную пульсоксиметрию. Для постановки диагноза СОАС проводится респираторное или кардиореспираторное мониторирование; золотой стандарт выявления — полисомнографическое исследование. Лечение СОАС включает снижение веса, отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, мероприятия по обеспечению свободного носового дыхания. Основной метод лечения — CPAP-терапия, с использованием аппаратов, обеспечивающих максимально эффективное создание постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Артериальная гипертензия в периоперационном периоде

**Ведение пациентов с артериальной гипертензией (АГ) перед хирургическим вмешательством**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Первичное выявление АГ перед хирургией	Провести обследование для выявления поражения органов-мишеней (ПОМ) и оценки сердечно-сосудистого риска (СС риска)	[21]	ЕОК/ЕОАГ IС (УУР C, УДД 5)
Колебания АД в периоперационном периоде	Избегать существенных колебаний АД (более 10%)	[21, 213, 214]	ЕОК/ЕОАГ IС (УУР B, УДД 2)
Комментарии	Некардиохирургическое вмешательство не откладывается у пациентов с АГ 1–2-й степени (САД<180 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст.)
Применение ББ в периоперационном периоде	Продолжить терапию ББ для контроля АД	[215, 216]	ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 3)
Отмена ББ или препаратов центрального действия	Резкая отмена ББ или клонидина не рекомендуется	[217, 218]	ЕОК/ЕОАГ IIIВ (УУР С, УДД 4)
Отмена блокаторов РААС перед некардиохирургическим вмешательством	Временная отмена блокаторов РААС для снижения риска интраоперационной гипотензии	[21]	ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР С, УДД 5)

Резистентная артериальная гипертензия

Резистентная к терапии АГ (т.е. резистентная АГ) устанавливается на основании следующих критериев:

- соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст. соответственно;

- неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД;

- подтверждена приверженность пациента к лечению;

- исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ.

Прежде чем диагностировать резистентную АГ, необходимо исключить причины псевдорезистентности:

• - низкая приверженность к назначенной терапии является частой причиной псевдорезистентности, она выявляется у ≤50% пациентов, которых обследовали с помощью методов прямого мониторинга контроля приема препаратов, этот показатель прямо зависит от количества назначенных таблеток [219];
• - феномен «белого халата» (при котором АД, измеренное в медицинском учреждении, повышено, но по данным СМАД или ДМАД уровень АД контролируется) встречается нередко, в связи с чем рекомендуется подтвердить наличие АГ с помощью СМАД или ДМАД до установления диагноза резистентной АГ;
• - нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая использование манжеты меньшего размера, может привести к ложному выявлению повышенного АД;
• - выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов;
• - клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП.
• Другие причины резистентной гипертензии:
• - образ жизни, включая ожирение или быструю прибавку веса, чрезмерное употребление алкоголя или поваренной соли;
• - применение вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, препаратов, назначенных по поводу сопутствующих заболеваний, растительных препаратов, употребление наркотиков (кокаин и т.п.) или анаболических стероидов;
• - СОАС;
• - выраженное ПОМ, особенно ХБП или жесткость крупных артерий [21, 22].

Истинная резистентная АГ встречается, не более чем в 10% случаев среди всей популяции пациентов АГ, однако в отдельных группах пациентов, например, с ХБП, ее распространенность может доходить до 30% [21,220]. Истинная резистентная АГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, метаболическим синлромом, СД, СОАС, множественным ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий) способствует развитию резистентности к лечению.

Ведение пациентов с резистентной артериальной гипертензией (АГ)

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Изменение образа жизни	Усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли	[221]	ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР В, УДД 2)
Добавление спиронолактона	Добавление спиронолактона в дозах 25-50 мг/сут к проводимой терапии	[137, 222, 223]	ЕОК/ЕОАГ IВ (УУР А, УДД 1)
Комментарии	При непереносимости спиронолактона рекомендовано добавление других диуретиков (эплеренон, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, петлевые диуретики) или бисопролола, доксазозина. Применение спиронолактона и эплеренона противопоказано при СКФ ≤ 30 мл/мин и концентрации калия в плазме ≥ 5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. Петлевые диуретики использовать вместо тиазидных/тиазидоподобных при СКФ <30 мл/мин.

Артериальная гипертензия «белого халата»

**АГ "белого халата"**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Пациентам с АГ «белого халата» рекомендуется проводить мероприятия по изменению образа жизни, направленные на уменьшение СС риска.	ЕОК/ЕОАГ IС (УУР А, УДД 3)
Всем пациентам с АГ «белого халата» рекомендуется проводить регулярные обследования (не менее 1 раза в 2 года) с периодическим мониторированием АД, вне медицинского учреждения.	ЕОК/ЕОАГ IС (УУР B, УДД 2)
Для пациентов с АГ «белого халата» рекомендуется рассмотреть возможность медикаментозной антигипертензивной терапии при наличии признаков ПОМ или высоком/очень высоком СС риске.	ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5)
Комментарии: АГ «белого халата» диагностируется при выявлении повышенного АД, измеренного в медицинском учреждении, и нормальных показателях АД, измеренного вне медицинского учреждения. АГ «белого халата» может иметь место у многих людей с повышением клинического АД, особенно с АГ 1-й степени, а также у очень пожилых пациентов (>50%). По сравнению со здоровыми лицами, АГ «белого халата» ассоциируется с более высокой распространенностью метаболических факторов риска и ПОМ, с более высоким риском развития сахарного диабета типа 2 и устойчивой АГ, а также с повышенным сердечно-сосудистым риском. Различают «эффект белого халата», являющийся дополнительным прессорным ответом (реакцией) у пациента с АГ на измерение АД (реакция тревоги), чаще наблюдаемой в условиях медицинской организации.

Комментарии. Для остальных пациентов с АГ «белого халата» рутинная медикаментозная терапия не рекомендована.

«Маскированная» артериальная гипертензия

«Маскированная» гипертензия (МГ) (скрытая гипертензия) диагностируется у пациентов с нормальными показателями АД, измеренного в медицинском учреждении, но с повышенными значениями АД, измеренного вне медицинского учреждения. У таких пациентов метаболические факторы риска и ПОМ встречаются чаще, чем у пациентов с истинной нормотензией. Проблему представляет диагностика «маскированной» АГ, поскольку большинство скрининговых программ основано на использовании показателей АД, измеренного в медицинском учреждении. «Маскированная» АГ чаще встречается у молодых пациентов и у тех, чьи показатели клинического АД находятся в пределах значений высокого нормального АД (130–139/80–89 мм рт. ст.). Она редко встречается у лиц с показателями клинического АД <130/80 мм рт. ст. «Маскированная» АГ ассоциируется с повышением риска прогрессирования заболевания до стойкой АГ, повышенной частотой развития СД типа 2 и наличием ПОМ. Уровень отдаленного риска развития фатальных и нефатальных СС событий приближается к значению этого показателя у пациентов с устойчивой АГ.

Ведение пациентов с «маскированной» гипертензией (МГ)

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Изменение образа жизни	Рекомендуется всем пациентам с МГ для уменьшения СС риска	[ЕОК/ЕОАГ IС]	УУР C, УДД 5
Регулярное наблюдение	Рекомендуется периодическое мониторирование показателей АД, измеренного вне мед. учреждения	[ЕОК/ЕОАГ IС]	УУР C, УДД 4
Медикаментозная терапия	Рекомендуется проведение антигипертензивной медикаментозной терапии	[ЕОК/ЕОАГ IIaC]	УУР А, УДД 2
Усиление терапии	Рекомендуется усиление АГТ для контроля неконтролируемой МГ	[ЕОК/ЕОАГ IIaC]	УУР А, УДД 2

Артериальная гипертензия у молодых пациентов (<50 лет)

**АГ у молодых пациентов**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Всем пациентам моложе 50 лет при наличии АГ 2 и 3 степени, а также АГ 1 степени в сочетании с множественными ФР, ПОМ, СД, сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными или почечными заболеваниями следует назначать АГТ одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни в соответствии с общими принципами.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 5)
Комментарии: АГ у молодых пациентов характеризуется более высокой частотой повышения ДАД и изолированной диастолической АГ. При обследовании пациентов этой возрастной группы, особенно при наличии тяжелой АГ, вероятность обнаружения вторичной гипертензии может достигать 10%. Ранее назначение АГТ может предотвратить более тяжелую АГ и развитие ПОМ в будущем. Молодым пациентам с АГ 1 степени при отсутствии ФР, ПОМ и ССЗ можно обсуждать назначение АГТ наравне с изменениями образа жизни. Целевой уровень АД составляет 120-130/70-79 мм рт. ст. В случае, если принимается решение о немедикаментозной коррекции АД или пациент отказывается принимать АГТ, необходимо дать подробные рекомендации по изменению образа жизни и длительно наблюдать пациента, так как со временем АД неизбежно будет расти.

Артериальная гипертензия у пожилых пациентов (≥65 лет)

**АГ у пациентов 65 лет и старше**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
У пациентов 65 лет и старше с АГ рекомендуется проводить скрининг синдрома старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха» (Приложение Г3, таблица П6), поскольку выявление старческой астении может влиять на тактику АГТ и уровень целевого АД.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР А, УДД 1)
Пациентам >65 лет с АГ рекомендуется назначение антигипертензивной терапии с использованием любого из основных классов АГП.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 1)
Комментарии: Пациенты старше 65 лет должны получать АГТ в соответствии с общим алгоритмом, приведенным в Приложении Б2. У пациентов очень пожилого возраста (>80 лет) может быть целесообразно начинать лечение с монотерапии. У всех пожилых пациентов комбинированную терапию следует начинать с минимальных доз препаратов. При отсутствии дополнительных показаний следует избегать назначения петлевых диуретиков и альфа-адреноблокаторов, так как они увеличивают риск падений. При лечении пожилых пациентов целевое АД составляет 130-139/70-79 мм рт. ст. при переносимости. До назначения и в процессе приема АГТ необходим тщательный мониторинг функции почек для выявления ее возможного ухудшения вследствие АД-обусловленного снижения почечной перфузии. Всех пациентов 65 лет и старше, особенно старше 80 лет, и пациентов со старческой астенией необходимо тщательно наблюдать на предмет возможного развития ортостатической гипотензии (при необходимости — использовать СМАД) и мониторировать переносимость и развитие возможных побочных эффектов. Не рекомендуется отмена медикаментозной АГТ на основании возраста, даже при достижении 80 лет, при условии, что лечение хорошо переносится.

**Ведение пациентов с АГ старше 65 лет**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Скрининг синдрома старческой астении	Использование опросника «Возраст не помеха»	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР А, УДД 1
Назначение АГП	Любой из основных классов АГП	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Лечение пациентов старше 80 лет	Начинать с монотерапии	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Комбинированная терапия	Начинать с минимальных доз препаратов	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Мониторинг функции почек	Необходим до назначения и в процессе приема АГТ	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Наблюдение за пациентами	Тщательное наблюдение за развитием ортостатической гипотензии и побочных эффектов	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Отмена АГТ	Не рекомендуется на основании возраста	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1

Изолированная систолическая артериальная гипертензия

**Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ)**

Условие	Рекомендации	Источник	Класс и уровень доказательности
Определение	Повышение САД ≥140 мм рт. ст. при ДАД <90 мм рт. ст.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Распространенность	Наиболее распространена у пожилых (до 29,4%), встречается у молодых (1,8%) и среднего возраста (6%).	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Причины	Артериолосклероз, повышение артериальной ригидности, эндотелиальная дисфункция, провоспалительная активность, кальцификация эластина.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Ассоциации	Пожилые, пациенты с СД, ХБП, остеопорозом с кальцификацией сосудов.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Риск	Независимо ассоциирована с риском неблагоприятных СС исходов и смертности.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Порог для начала АГТ	САД ≥140 мм рт. ст.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Лечение	В соответствии с алгоритмом антигипертензивной терапии, ориентируясь на уровень САД.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Ложная ИСАГ	У молодых здоровых людей, чаще у мужчин, с нормальными показателями центрального САД за счет чрезмерной амплификации периферического САД.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Риск у молодых	Сердечно-сосудистый риск аналогичен риску пациентов с высоким нормальным АД, ассоциирован с курением.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1
Рекомендации для молодых	Изменение образа жизни, особенно прекращение курения; АГТ не доказана, длительное наблюдение.	[ЕОК/ЕОАГ нет]	УУР В, УДД 1

Артериальная гипертензия при беременности и лактации

**Артериальная гипертензия при беременности**

Клинический вариант	Описание	Класс и уровень доказательности
Хроническая АГ (ХАГ)	АГ, определяемая до беременности или проявившаяся до 20 нед. беременности и персистирующая более 6 недель после родов.	УУР В, УДД 1
Гестационная АГ (ГАГ)	Состояние, индуцированное беременностью, проявляющееся повышением АД ≥140/90 мм рт. ст. после 20 нед., с нормализацией АД в течение 6 нед. после родов.	УУР В, УДД 1
Преэклампсия (ПЭ)	Гестационная АГ с протеинурией >300 мг/сут или альбумин/креатинин >30 мг/ммоль, часто с полиорганной недостаточностью.	УУР В, УДД 1
ХАГ, осложненная ПЭ	-	УУР В, УДД 1
СМАД для подтверждения АГ	Рекомендуется при наличии ФР, ПОМ, СД или поражении почек.	УУР B, УДД 1
Лекарственная терапия	Начало терапии при САД ≥140 или ДАД ≥90 мм рт. ст. у женщин с ГАГ, ПЭ или ХАГ с субклиническим ПОМ.	УУР C, УДД 5
Лекарственная терапия без ПОМ	Начало терапии при САД ≥150 или ДАД ≥95 мм рт. ст. у беременных без ПОМ, ПЭ и АКС.	УУР C, УДД 5
Цель лечения	Целевой уровень АД для беременных <140/90 мм рт. ст., избегая эпизодов гипотонии.	УУР C, УДД 5
Госпитализация при ГК	Срочная госпитализация при САД ≥170 и ДАД ≥110 мм рт. ст.	УУР C, УДД 5
Препараты при ГК	Метилдопа или нифедипин для пероральной терапии; нитроглицерин для преэклампсии с отеком легких.	УУР C, УДД 5
Профилактика преэклампсии	Малые дозы (150 мг) аспирина с 12-й недели до 36-й недели беременности.	УУР В, УДД 2
АГТ при беременности	Метилдопа и нифедипин для контроля уровня АД.	УУР А, УДД 2
Резервные препараты	Верапамил и бисопролол. Продолжение АГТ 12 недель после родов.	УУР А, УДД 2
Запрещенные препараты	ИАПФ, БРА и ингибиторы ренина не рекомендуется при беременности.	УУР C, УДД 5
Блокаторы РААС	Не рекомендуется женщинам в репродуктивном возрасте с риском незапланированной беременности.	УУР C, УДД 4

Препараты для оральной контрацепции и заместительной гормональной терапии и артериальная гипертензия

**Артериальная гипертензия и оральные контрацептивы (ОК)**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Не рекомендуется применять ОК женщинам с неконтролируемой АГ.	УУР B, УДД 3
Комментарии: Комбинированные ОК, содержащие эстрогены и прогестины, могут приводить к повышению АД и развитию АГ у 5% пациенток. При назначении ОК следует оценивать риски и преимущества, наличие сопутствующих факторов СС риска (особенно курения). Необходимо тщательно контролировать уровень АД. Отмена ОК может улучшить контроль АД у женщин с АГ. Заместительная гормональная терапия не противопоказана женщинам с АГ при условии контроля АД с помощью АГП. Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии и селективных модуляторов рецепторов к эстрогенам для профилактики ССЗ.

Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция

**Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция (ЭД)**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 для коррекции эндотелиальной дисфункции пациентам с АГ и ЭД, за исключением приема альфа-адреноблокаторов и нитратов.	УУР B, УДД 2
Комментарии: ЭД у мужчин с АГ встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД. ЭД — независимый ФР сердечно-сосудистых событий и смертности, ассоциированный с ПОМ. Сбор анамнеза у пациентов с АГ должен включать оценку половой функции. Изменение образа жизни может уменьшить степень ЭД. Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует улучшению эректильной функции.

Артериальная гипертензия и противоопухолевая терапия

**Артериальная гипертензия и онкологические заболевания**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Контролировать офисное АД еженедельно в течение первого цикла терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов или ингибиторами протеасом у пациентов со злокачественными новообразованиями.	УУР С, УДД 5
Измерять АД каждые 2–3 недели после завершения первого цикла лечения, при стабильных значениях АД - во время рутинных посещений врача или с помощью ДМАД.	УУР С, УДД 5
Начать или оптимизировать антигипертензивную терапию при развитии АГ (≥140/90 мм рт. ст.) или повышении ДАД на ≥20 мм рт. ст. на фоне терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов или ингибиторами протеасом. Предпочтительными являются блокаторы РААС и дигидропиридиновые АК.	УУР С, УДД 5
Комментарии: АГ является наиболее частым сопутствующим ССЗ у онкологических пациентов. Повышение АД выявляется у более чем трети пациентов с онкологическими заболеваниями. Это обусловлено как возрастом пациентов, так и прессорным эффектом противоопухолевых препаратов (бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, карфизомиб). Повышение АД часто наблюдается в течение первого месяца после начала лечения. Противоопухолевая терапия имеет приоритет, но ее прерывание следует рассмотреть при чрезмерно высоких показателях АД, симптомах АГ, или при развитии ССС, требующего немедленного снижения АД.

Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

**Артериальная гипертензия и гиполипидемическая терапия**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Назначение статинов пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным СС риском для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,4 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного.	УУР А, УДД 1
Назначение статинов пациентам с АГ и высоким СС риском для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,8 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного.	УУР А, УДД 1
Комментарии: У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤3,0 ммоль/л. У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП ≤2,6 ммоль/л.
Назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах для вторичной профилактики СС событий у пациентов с АГ.	УУР А, УДД 1
Не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики при отсутствии ССЗ у пациентов с АГ.	УУР A, УДД 1

Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз

**Гипертонический криз (ГК)**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Гипертонический криз (ГК) — значительное повышение АД (до 3 степени) с острым поражением органов-мишеней, требующее немедленного снижения АД.	УУР A, УДД 1
Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.	УУР C, УДД 5
Осмотр врачом-терапевтом или кардиологом рекомендуется не позднее 10 минут от момента поступления.	УУР C, УДД 5
ЭКГ рекомендуется проводить при ГК не позднее 15 минут от момента поступления.	УУР C, УДД 5
При ГК терапию антигипертензивными препаратами внутривенно рекомендуется начинать не позднее 15 минут от момента поступления.	УУР A, УДД 1
Рекомендуется индивидуальный подход к снижению АД в зависимости от клинической ситуации.	УУР C, УДД 5
В остром периоде инсульта решение о снижении АД рекомендуется принимать совместно с неврологом.	УУР C, УДД 5
В большинстве случаев рекомендуется быстрое снижение АД, но не более чем на 25% от исходных значений за первые 2 часа.	УУР C, УДД 5
Рекомендуется скрининг пациентов с ГК на наличие вторичной АГ.	УУР C, УДД 5
Выписка из стационара при достижении стабильного уровня АД, регулярное наблюдение в амбулаторных условиях.	УУР C, УДД 5

Комментарии. При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра. Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает фундоскопию, ЭКГ, общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобина, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста. Специфическое обследование по показаниям может включать определение тропонина, МВ-КФК, НУП, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек, исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин).

Для лечения ГК используются парентеральные препараты: вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия), ИАПФ (эналаприлат), ББ (метопролол), диуретики (фуросемид), альфа-адреноблокаторы (урапидил), нейролептики (дроперидол).

Комментарии. Пациенты с инсультом требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга.

Рекомендуемые сроки и выраженность снижения АД:

• У пациентов со злокачественной АГ снижение среднего давления на 20–25% от исходного в течение нескольких часов.
• У пациентов с гипертонической энцефалопатией снижение среднего АД на 20–25% от исходного.
• У пациентов с ОКС снижение САД ниже 140 мм рт. ст.
• У пациентов с кардиогенным отеком легких снижение САД ниже 140 мм рт. ст.
• У пациентов с расслоением аорты снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин.
• У пациенток с эклампсией и тяжелой преэклампсией или HELLP-синдромом снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

**Рекомендации для пациентов с артериальной гипертензией (АГ)**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающего достижение целевого АД, самоконтроль АД, повышение приверженности к лечению, питание, физическую активность, контроль веса.	ЕОК/ЕОАГ IС (УУР B, УДД 2)
Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений рекомендовано, по крайней мере, 150 мин в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности.	ЕОК/ЕОАГ IС (УУР B, УДД 1)

Комментарии: Умеренная физическая нагрузка — это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка — та, при которой через 30 минут появляется усталость. Во время проведения физических нагрузок обязателен контроль АД.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

**Динамическое наблюдение за пациентами с артериальной гипертензией (АГ)**

Рекомендации	Класс и уровень доказательности
Для всех пациентов с АГ рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающего рекомендации по достижению целевого АД, самоконтролю АД, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса.	ЕОК/ЕОАГ IС (УУР B, УДД 2)
Всем пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) рекомендуется изменение образа жизни.	ЕОК/ЕОАГ IА (УУР C, УДД 5)
Всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения рекомендуется проводить оценку факторов риска и поражений органов-мишеней (ПОМ) не реже, чем 1 раз в год.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР 5, УДД С)
Всем пациентам с АГ, которым была назначена антигипертензивная терапия (АГТ), рекомендуется проводить плановые визиты к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1)
Всем пациентам с АГ, принимающим АГТ, при ее недостаточной эффективности рекомендуется производить замену ранее назначенного антигипертензивного препарата (АГП) или присоединять другой АГП.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5)
Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам, получающим только немедикаментозное лечение, и пациентам с низкой приверженностью к лечению рекомендуется проводить визиты к врачу не реже, чем один раз в 3 месяца. Для пациентов со средним и низким риском визиты рекомендуются с интервалом в 4–6 месяцев.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР С, УДД 2)
Пациентам с АГ для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение длительного мониторинга артериального давления (ДМАД) и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1)
Пациентам с АГ для повышения эффективности и приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение телемониторинга показателей системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД в лечебное учреждение.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 1)
При динамическом наблюдении рекомендуется уделять особое внимание показателям АД в ночные часы и ранние утренние часы у пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС), хронической болезнью почек (ХБП) 3–5-й степени.	ЕОК/ЕОАГ нет (УУР В, УДД 2)

Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации

• неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ);
• трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы);
• рефрактерная АГ.

Показания для экстренной госпитализации

• гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
• гипертонический криз при феохромоцитоме;
• гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии;
• осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, ОКС, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия.

Показания к выписке пациента из стационара

• установленный диагноз симптоматической АГ или ГБ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД;
• подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или частых гипертонических кризах с достижением целевого уровняАД или снижение АД на 25–30% от исходных значений на момент выписки из стационара;
• купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД.

Иные организационные технологии

При анализе работы медицинской организации с пациентами с АГ целесообразно анализировать следующие показатели:

• процент пациентов, достигших целевого АД менее 140/90 мм рт. ст. и 130/80 мм рт. ст. через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения;
• процент пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ. Другими важными целями при лечении АГ являются:

• максимальное снижение риска развития ССО и смерти;
• коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение);
• предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ;
• лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, ФП, ХБП).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий качества	ЕОК	Класс и уровень	Да/нет
1	Установлен диагноз АГ согласно рекомендациям. Зафиксировано повышение офисного (клинического) АД выше 140 и/или 90 мм рт. ст. на повторных визитах, либо на основании СМАД (среднее за 24 часа ≥130 мм и/или ≥80 мм рт. ст.)	IA	Да/нет
2	Выполнен общий анализ крови	-	Да/нет
3	Выполнен биохимический анализ крови (креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, ОХ, ЛПНП, ТГ, ЛПВП)	IB	Да/нет
4	Выполнен общий анализ мочи	IВ	Да/нет
5	Выполнена качественная оценка протеинурии тест-полоской или количественное определение альбуминурии	IВ	Да/нет
6	Выполнена ЭКГ в 12 отведениях	IВ	Да/нет
7	Даны рекомендации по модификации образа жизни (ограничение потребления натрия, увеличение физической активности, снижение избыточной массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя)	IA	Да/нет
8	Поставлен клинический диагноз с указанием стадии заболевания, степени повышения АД (при отсутствии терапии), категории риска, наличия ПОМ и АКС	-	Да/нет
9	У пациентов с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/среднего риска, начата антигипертензивная лекарственная терапия одним из препаратов рекомендованных классов после 3-го месяца модификации образа жизни	IA	Да/нет
10	Лицам с АГ второй степени и выше назначена комбинированная двухкомпонентная антигипертензивная терапия сразу после постановки диагноза и проведена ее интенсификация для достижения целевого АД.	IA	Да/нет
11	Достигнут целевой уровень САД<140 мм рт. ст. и ДАД< 90 мм рт. ст. через 3 месяца от начала лечения. При недостижении целевого АД приведено объяснение необходимости индивидуального уровня АД и скорости его снижения (плохая переносимость, побочные эффекты лекарственной терапии, низкая приверженность пациента к лечению, включая невыполнения рекомендаций врача, необходимость ревизии поставленного диагноза для исключения симптоматической АГ, наличие сопутствующей патологии или лекарственной терапии, затрудняющей контроль АД)	IA	Да/нет
12	Пациент взят под диспансерное наблюдение	-	Да/нет

Типичными дефектами при оказании медицинской помощи пациентам с АГ являются:

При сборе анамнеза:

• не уточнены характер начала заболевания, продолжительность, особенности течения заболевания;
• отсутствуют сведения об эффективности ранее проводимой терапии, о возможном приеме пациентами других, помимо антигипертензивных, лекарственных препаратов: глюкокортикоидных гормонов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, оральных контрацептивов и др.;
• отсутствуют сведения о наличии менопаузы у женщин, характере питания, статусе курения, семейном анамнезе ранних сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений АГ;
• отсутствие сведений о наличии предшествующих госпитализаций.

При обследовании пациентов:

• неполное физическое, лабораторное и инструментальное обследование, что приводит к недооценке возможности наличия симптоматической АГ, неверной оценке ПОМ и СС риска;

При постановке диагноза:

• отсутствие развернутого клинического диагноза, с указанием стадии гипертонической болезни, степени повышения АД (степени АГ при впервые выявленной АГ), с максимально полным отражением ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категории сердечно-сосудистого риска;
• необоснованное и неверное установление стадии ГБ и степени АГ, категории риска;
• отсутствие сведений о наличии у пациента ПОМ, сопутствующих заболеваний и факторов риска;

При проведении лечения:

• измерение АД на высоте эффекта АГТ;
• назначение нерациональных комбинаций АГП, в неверном режиме и отсутствие интенсификации антигипертензивной терапии;
• недооценка наличия сопутствующей патологии, влияющей на выбор антигипертензивной терапии;

При обеспечении преемственности:

• отсутствие назначения повторных визитов для контроля АД;
• несвоевременная постановка на диспансерный учет;
• нерегулярность диспансерных осмотров.